Metabolic Health Assessment™ | Diabetes Care Home

Calculating your Metabolic Health Score™…

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Clinical + Behavioral + Metabolic Intelligence

Your Metabolic Health
Assessment™

Complete this 13-section clinical assessment to receive your personalized Metabolic Health Score™, Risk Category, and Diabetes Reversal Readiness Report.

Green Zone: Reversal Ready

Yellow: Intervention Needed

Red: Urgent Care

👤

Patient Profile

Personal & Contact Information

1 / 13

Full Name *पूरा नाम

Age *आयु

Gender *लिंग

Mobile Number *मोबाइल नंबर

Emailईमेल

Cityशहर

Occupationव्यवसाय

📏 Body Measurements

Height (cm)लंबाई

Weight (kg)वजन

BMI (Auto)बीएमआई

Waist (cm)कमर

Hip (cm)हिप

Waist:Height (Auto)डब्ल्यूएचआर

🩸

Diabetes History

Type, Duration & Latest Blood Sugar Values

2 / 13

Type of Diabetes *मधुमेह का प्रकार

Type 2 / टाइप 2

Type 1 / टाइप 1

Prediabetes / प्री-डायबिटीज

Gestational / गर्भकालीन

Years since diagnosisकितने वर्षों से?

Latest HbA1c (%)नवीनतम HbA1c

Fasting Sugar (mg/dL)फास्टिंग शुगर

Post-meal Sugar (mg/dL)पीपी शुगर

💊

Current Medications

Select all that apply

3 / 13

✓

Metformin / मेटफॉर्मिन

✓

Glimepiride / ग्लाइमिप्राइड

✓

Sitagliptin / सिटाग्लिप्टिन

✓

Vildagliptin / विल्डाग्लिप्टिन

✓

Empagliflozin / एंपाग्लिफ्लोज़िन

✓

Insulin / इंसुलिन

✓

BP Medicine / बीपी दवा

✓

Cholesterol / कोलेस्ट्रॉल दवा

✓

Thyroid / थायरॉइड दवा

✓

None / कोई नहीं

🫀

Metabolic Health Conditions

Select all comorbidities

4 / 13

✓

Fatty Liver / फैटी लिवर

✓

High BP / उच्च रक्तचाप

✓

High Cholesterol / उच्च कोलेस्ट्रॉल

✓

PCOS / पीसीओएस

✓

Thyroid / थायरॉइड

✓

Heart Disease / हृदय रोग

✓

Kidney Disease / किडनी रोग

✓

Sleep Apnea / स्लीप एपनिया

✓

None / कोई नहीं

😴

Sleep Assessment

Sleep directly impacts blood sugar & insulin

5 / 13

Average Sleep Hoursनींद के घंटे

<5 hrs

5–6 hrs

6–7 hrs

7–8 hrs ✨

>8 hrs

Sleep Qualityगुणवत्ता

Excellent / उत्तम

Good / अच्छी

Average / ठीक

Poor / खराब

Do you snore?खर्राटे?

Yes / हाँ

No / नहीं

Sometimes / कभी-कभी

🧠

Stress Assessment

Cortisol raises blood sugar — stress is metabolic

6 / 13

Stress Level (1–10)तनाव स्तर

1 (Low / कम)10 (High / अधिक)

Main Stress Source (select all)तनाव कारण

✓

Work / काम

✓

Family / परिवार

✓

Financial / आर्थिक

✓

Health / स्वास्थ्य

✓

None / कोई नहीं

🏃

Activity Assessment

Movement is medicine for insulin resistance

7 / 13

Daily Stepsकदम

<3,000

3,000–5,000

5,000–8,000

8,000–10,000 ✨

>10,000 🏆

Exercise Type (select all)व्यायाम प्रकार

✓

Walking / वॉक

✓

Gym / जिम

✓

Yoga / योग

✓

Cycling / साइक्लिंग

✓

Swimming / तैराकी

✓

None / कोई नहीं

🥗

Nutrition Assessment

Food is your most powerful medicine

8 / 13

Breakfast Habitनाश्ता

Daily / रोज़

Sometimes / कभी-कभी

Skip / छोड़ता हूं

Sugar / Sweet Intakeचीनी सेवन

High / अधिक

Moderate / मध्यम

Low / कम

None / नहीं

Soft Drinks / Cold Drinksकोल्ड ड्रिंक

Daily / रोज़

Weekly / साप्ताहिक

Rarely / कभी-कभी

Never / नहीं

Diet Typeआहार प्रकार

🥦 Vegetarian / शाकाहारी

🍗 Non-Veg / मांसाहारी

🥚 Eggetarian

🌱 Vegan

⏱️

Intermittent Fasting Readiness

Time-restricted eating is key to reversal

9 / 13

Longest fasting duration currentlyवर्तमान उपवास

8 hrs

10 hrs

12 hrs

14 hrs

16 hrs ✨

18+ hrs 🏆

Can you skip breakfast?नाश्ता छोड़ सकते हैं?

Yes / हाँ

No / नहीं

Sometimes / कभी-कभी

⚠️

Complication Screen

Early symptoms of diabetes complications

10 / 13

✓

Tingling Feet / पैरों में झुनझुनी

✓

Burning Feet / पैरों में जलन

✓

Blurred Vision / धुंधला दिखना

✓

Erectile Dysfunction

✓

Fatigue / थकान

✓

Frequent Urination / बार-बार पेशाब

✓

Slow Wound Healing / घाव देर से भरना

✓

None / कोई नहीं

💪

Motivation Score

Your commitment fuels your reversal

11 / 13

How committed are you to reverse/control diabetes? (1–10)प्रतिबद्धता

1 (Not Ready / तैयार नहीं)10 (Fully Committed / पूरी तरह तैयार)

📡

CGM Readiness

Continuous Glucose Monitor — 14-day real-time tracking

12 / 13

🔬 What is CGM? A CGM is a small sensor worn on your arm that tracks blood sugar every 5 minutes for 14 days — giving us hundreds of data points to personalize your reversal plan.
CGM क्या है? यह एक छोटा सेंसर है जो 14 दिनों तक हर 5 मिनट में रक्त शर्करा मापता है।

Would you wear a CGM for 14 days?CGM पहनेंगे?

✅ Yes / हाँ

❌ No / नहीं

ℹ️ Need More Info / अधिक जानकारी

🎯

Your Goals

What do you most want to achieve?

13 / 13

Top Goals (select all that apply)लक्ष्य

✓

Reverse Diabetes / मधुमेह नियंत्रण

✓

Reduce Medicines / दवा कम करना

✓

Weight Loss / वजन कम करना

✓

Better Energy / ऊर्जा बढ़ाना

✓

Better Sleep / नींद सुधारना

✓

Reduce Belly Fat / पेट की चर्बी

✓

Improve HbA1c

🎁 Free Metabolic Health Review

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✅ Yes, I want it / हाँ, चाहता हूं

No, not now

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